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Iscrizione Osservatorio della Salute
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Iscrizione all’associazione
Iscrizione
rinnovo
per l'anno
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
Nome
Cognome
RECAPITO PERSONALE
(Da segnalare in caso di prima iscrizione o, se rinnovo, in caso di variazione dei dati)
Residenza
civico
Località
Provincia
Cap
tel
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RECAPITO PROFESSIONALE
(Da segnalare in caso di prima iscrizione o, se rinnovo, in caso di variazione dei dati)
Qualifica
Specializzazione
Località
Provincia
Cap
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TIPOLOGIA ASSOCIATIVA
(Crociare le opzioni pertinenti)
Ordinario
Sostenitore
Volontario
QUOTA ASSOCIATIVA ANNUALE € 50,00 - QUOTA ASSOCIATIVA BIENNALE € 90,00
L’iscrizione, per il periodo scelto, è attiva dal giorno dell’avvenuta ricezione del versamento.
Il pagamento può essere effettuato a mezzo di:
Bonifico bancario a codice IBAN IT17Q0103001403000000978965
Vaglia postale intestato a: Osservatorio della Salute – loc. Casa Salani 2 – 19121 La Spezia
Direttamente al delegato/o O.S. che ritira il modulo di iscrizione compilato
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(Crociare le opzioni pertinenti)
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